怠慢

初期 の 報告書 は 単なる 怠慢 の せい に し て い た が 、 詳細 な 分析 により 、 システム 的 な 欠陥 と 複数 の 判断 ミス が 相互 に 作用 し て い た こと が 明らか に なっ た 。